선운교육문화회관

청소년 신상

이름 *
생년월일(8자) *
성별 *: 남 여
혈액형
주소 *: 주소검색
연락처 *
이메일주소(선택)
학교 *
학년/반 *
담임교사 *
신청동기 *
사진(증명사진)

보호자 신상

성명
신청자와의 관계
휴대전화
E-mail(선택)
담임교사
구비서류 우선순위: 1. 주민등록등본(등본상 가족관계확인 불가시 가족관계증명서)
2. 법정증빙서류(수급자증명서, 차상위증명서, 한부모증명서 등),소득 수준 증빙서류(건강보험료 납부확인서, 급여명세서 등)
※ 일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득가정임을 증빙할 수 있는 서류
구비서류 기타: 추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다.
2025년 01월 31일

위 청소년의 보호자로서 전북남부파라미타청소년협회에서 운영하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.
- 다 음 -: 1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수 있습니다.
보호자 성명
보호자 연락처
2025년 01월 31일

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
개인정보 수집‧이용 내역(필수사항): 항 목 : 청소년( 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보), 보호자( 성명, 연락처 )
목 적 : 청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등)
기 간 : 5년 혹은 신청취소시 까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.
민감정보 처리 내역: 항 목 : 청소년( 의료정보 ), 보호자( 의료정보, 소득정보 )
목 적 : 청소년의 건강, 사고관리
기 간 : 3년 혹은 신청취소시 까지

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의합니다.
선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능): 항 목 : 청소년( 의료정보 ), 보호자( 의료정보, 소득정보 )
목 적 : 청소년의 건강, 사고관리
기 간 : 3년 혹은 신청취소시 까지

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.
개인정보 제3자 제공 내역: 기관 : 여성가족부, 한국청소년활동진흥원
목적 : 청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원
항목 : 청소년( 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 ), 보호자( 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보 )
기간 : 5년 혹은 신청취소시 까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의합니다.
청소년 성명
법정대리인 성명
2025년 01월 31일

대상 청소년

학교명
학년-반-번호
성명
성별: 남 여
주소: 주소검색
연락처(본인)
연락처(보호자)

추천자

소속
직위(담당)
성명
주소: 주소검색
연락처
※ 추천자 예시(교장, 담임, 교육복지사, 주민센터 담당자, 사회복지사 등)

추천의견

추천사유: 가정 경제적인 형편이 어렵다.
방과 후 특별한 보호자가 없어 방치된다.
기타
특이사항
위 청소년을 방과후아카데미 대상 청소년으로 추천합니다.
2025년 01월 31일

청소년방과후아카데미 글쓰기

시설안내

신청 및 안내

청소년방과후아카데미 지원 신청서

보호자 동의서

개인정보 취급방침 동의서

청소년방과후아카데미 대상 청소년 추천서 (해당자)